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不孕不育

Infertility

不孕不育的病因
來(lái)源: | 作者:pmtf8a825 | 發(fā)布時(shí)間: 2020-03-05 | 2912 次瀏覽 | 分享到:
 不孕不育:
  病因

  引起不孕的發(fā)病原因分為男性不孕和女性不孕,1992年被世界衛(wèi)生組織在診斷和治療不孕癥廣泛應(yīng)用該分類。首要的病因診斷依次是:排卵障礙、精液異常、輸卵管異常、不明原因的不孕、子宮內(nèi)膜異位癥和其他如免疫學(xué)不孕。另外因素是宮頸因素,包括占所有宮頸因素超過(guò)5%的宮頸狹窄。女性不孕主要以排卵障礙,輸卵管因素,子宮內(nèi)膜容受性異常為主,男性不孕主要是生精異常及排精障礙。


  1.女性不孕
  (1)輸卵管性不孕輸卵管在撿拾卵子和運(yùn)輸卵子、精子和胚胎方面發(fā)揮著重要作用;輸卵管也是精子獲能,精卵相遇、受精的場(chǎng)所。感染和手術(shù)操作極易使輸卵管黏膜受損,進(jìn)而纖毛消失,蠕動(dòng)障礙,以及阻塞或與周圍組織粘連,影響輸卵管的通暢性功能。因此,輸卵管阻塞或通而不暢是女性不孕的重要原因。①感染盆腔感染是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要因素。感染不僅引起輸卵管阻塞,且因瘢痕形成,使輸卵管壁僵硬和輸卵管周圍粘連,改變其與卵巢的關(guān)系,影響輸卵管的拾卵及運(yùn)送功能。感染的病原體可由需氧和厭氧菌所致,也可由衣原體、結(jié)核桿菌、淋病雙球菌、支原體等所致。②子宮內(nèi)膜異位癥盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥可形成腹膜粘連帶,使輸卵管傘端外部粘連或卵巢周圍粘連,使成熟卵不能被攝入輸卵管;引起的廣泛粘連還可影響受精卵的運(yùn)行。③輸卵管結(jié)核輸卵管結(jié)核在生殖器結(jié)核中最常見(jiàn),表現(xiàn)為輸卵管增粗肥大、傘端外翻如煙斗狀,甚至傘端封閉;輸卵管僵直、結(jié)節(jié)狀,部分可見(jiàn)干酪樣團(tuán)塊或腹膜有粟粒樣結(jié)節(jié)。約半數(shù)輸卵管結(jié)核患者同時(shí)有子宮內(nèi)膜結(jié)核。④輸卵管絕育術(shù)后引起輸卵管積水較常見(jiàn),成為輸卵管復(fù)通術(shù)后影響功能的重要因素。絕育術(shù)后輸卵管近端組織和細(xì)胞的病變與絕育時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān),因此絕育術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng),復(fù)通成功率越低。
  (2)排卵障礙導(dǎo)致的不孕慢性排卵障礙是很多內(nèi)分泌疾病的共同表現(xiàn),占婦女的20%~25%。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng),周期短于26天或長(zhǎng)于32天提示有排卵異常。病史還可反映多毛癥、男性化、溢乳及雌激素過(guò)少等內(nèi)分泌病紊亂的信號(hào)。1993年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定了無(wú)排卵的分類標(biāo)準(zhǔn),共分為三大類。WHOⅠ型(低促性腺激素性無(wú)排卵),WHOⅡ型(正常促性腺激素性無(wú)排卵),WHOⅢ型(高促性腺激素性無(wú)排卵)。WHOⅠ型:包括下丘腦閉經(jīng)(壓力、減重、鍛煉、神經(jīng)性厭食及其他)、Kallmann綜合征(促性腺激素釋放激素前體細(xì)胞移行異常)和促性腺激素缺陷等。典型的表現(xiàn)是低促性腺激素性腺功能減退:FSH低、E2低而泌乳素和甲狀腺素正常。WHOⅡ型:臨床上所碰到的大部分患者。即具有正常促性腺激素的卵巢功能紊亂,伴有不同程度的無(wú)排卵或月經(jīng)稀發(fā)。包括:PCOS,卵泡膜細(xì)胞增生癥和HAIRAN綜合征(多毛,無(wú)排卵,胰島素抵抗和黑棘皮癥)。典型表現(xiàn)是:FSH、E2和泌乳素正常,但LH/FSH常異常升高。WHOⅢ型:患者主要是終末器官的缺陷或抵抗,表現(xiàn)為高促性腺激素性腺功能減退,包括卵巢早衰和性腺發(fā)育不全(卵巢抵抗)。典型表現(xiàn)為FSH及LH升高,低E2。這類患者的特點(diǎn)是對(duì)誘發(fā)排卵的反應(yīng)差,卵巢功能已減退。
 ?。?)免疫性不孕目前與不孕有關(guān)的自身抗體分兩類:非器官特異性自身抗體和器官特異性自身抗體。前者指針對(duì)存在于不同組織的共同抗原的抗體,如抗磷脂抗體(APA)、抗核抗體(ANA)、抗DNA抗體等;后者指只針對(duì)某個(gè)特異性器官組織自身抗原的抗體如抗精子抗體(ASAb)、抗卵巢抗體(AOVAb)、抗子宮內(nèi)膜抗體(AEMAb)和抗絨毛膜促性腺激素抗體(AhCGAb)等。目前對(duì)非器官特異性自身抗體針對(duì)的抗原性質(zhì)比較了解,檢測(cè)APA和ANA的技術(shù)也較為成熟和標(biāo)準(zhǔn),臨床資料豐富;而器官特異性自身抗體針對(duì)的抗原成分復(fù)雜,檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化程度低,它們與不孕的關(guān)系亦因檢測(cè)數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)困難而不易明確,從而影響對(duì)自身抗體陽(yáng)性的不孕患者的處理。

  (4)不明原因的不孕一對(duì)不孕夫婦所檢查的各項(xiàng)指標(biāo)都正常,而不孕原因又無(wú)法解釋的時(shí)候,即診斷為不明原因的不孕癥。推測(cè)不明原因不孕癥的病因可能有以下幾方面:①不良的宮頸分泌物影響;②子宮內(nèi)膜對(duì)早期胚胎的接受性較差;③輸卵管的蠕動(dòng)功能不良;④輸卵管傘端拾卵功能缺陷;⑤黃素化不破裂綜合征;⑥輕微的激素分泌欠佳,如黃體功能不足;⑦精子和卵子受精能力受損;⑧輕度子宮內(nèi)膜異位癥;⑨免疫因素,如抗精子抗體、抗透明帶抗體或抗卵巢抗體;⑩腹膜巨噬細(xì)胞功能異常;腹腔液中抗氧化功能受損。


  2.男性不孕
 ?。?)生殖器官等異常①先天異常:睪丸的先天性發(fā)育異常包括無(wú)睪癥、曲細(xì)精管發(fā)育不全(Klinefelter)、XYY綜合征、男性假兩性畸形等。Klinefelter綜合征染色體核型多為47,XXY;患者乳房女性化;睪丸小而硬,曲細(xì)精管玻璃樣變和纖維化,精子發(fā)生完全停止或嚴(yán)重減少。睪丸下降異常也是男性不育的重要原因。睪丸下降異常時(shí)曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞的數(shù)目減少,睪丸體積縮小,重量也下降。睪丸在腹壁或腹腔內(nèi)的位置越高,則曲細(xì)精管的損傷越大。雙側(cè)睪丸下降異?;颊呷绮恢委煟目赡苄院苄?。②輸精管梗阻:輸精管、精囊先天性缺如,特征是精液量少,常不足1ml,精漿無(wú)果糖;炎癥性梗阻,如雙側(cè)附睪結(jié)核;射精管梗阻較少見(jiàn)。手術(shù)損傷或輸精管結(jié)扎等;以及前列腺炎、精囊炎均可引起精液質(zhì)量明顯下降。③精索靜脈曲張:可導(dǎo)致睪丸血液淤積,有效血流量減少,生精的正常微環(huán)境遭到破壞,最終使精原細(xì)胞退化、萎縮,精子生成減少,活力減弱,畸形精子增多,嚴(yán)重者可無(wú)精子。④雄激素靶器官病變,分兩種類型:完全性如睪丸女性化;不完全性如Reifenstein綜合征。
 ?。?)內(nèi)分泌異常①主要原因是促性腺激素合成或分泌功能障礙。Kallmann綜合征又稱選擇性促性腺功能低下型性腺功能減退癥,為下丘腦GnRH脈沖式釋放功能障礙,是常染色體隱性遺傳病。臨床特征是性成熟障礙,伴有嗅覺(jué)喪失,睪丸小、睪丸下降異常、小陰莖及尿道下裂。血清睪酮水平低,LH和FSH水平處于同年齡組正常值下限。②選擇性LH缺陷癥:患者血清FSH水平正常,LH和睪酮水平低下,男性化不足,乳房發(fā)育,但睪丸大小正常,精液內(nèi)有少量精子,故又稱“生育型”無(wú)睪綜合征。③垂體瘤對(duì)LH的分泌影響最為明顯,垂體瘤是高泌乳素血癥的最常見(jiàn)原因,PRL過(guò)高可導(dǎo)致患者性欲減退、勃起功能障礙、乳房發(fā)育溢乳以及生精功能障礙。④腎上腺皮質(zhì)增生癥中常與不育相關(guān)的是21-羥化酶缺陷,皮質(zhì)激素合成減少,引起ACTH增加,腎上腺皮質(zhì)受到ACTH的過(guò)度刺激而合成大量睪酮,后者抑制垂體促性腺激素的分泌,從而導(dǎo)致不育。
 ?。?)性功能障礙包括性欲減退、勃起功能障礙、早泄、不射精和逆行射精等,精液不能正常射入陰道。
  (4)免疫因素分為兩類,由男性產(chǎn)生的抗精子自身免疫和由女性產(chǎn)生的抗精子同種免疫。精子與免疫系統(tǒng)由于血睪屏障的作用而隔離,故無(wú)論對(duì)男性或女性,精子抗原為外來(lái)抗原,具有很強(qiáng)的抗原性。血睪屏障及精漿內(nèi)免疫抑制因子等因素共同建立了一套完整的免疫耐受機(jī)制,當(dāng)發(fā)生睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、精囊炎,或行輸精管結(jié)扎等手術(shù)后,上述免疫耐受機(jī)制被破壞,即可能發(fā)生抗精子免疫反應(yīng)。
 ?。?)感染因素腮腺炎病毒可引起睪丸炎,嚴(yán)重者可引起永久性曲細(xì)精管破壞和萎縮而發(fā)生睪丸功能衰竭;梅毒螺旋體也可以引起睪丸炎和附睪炎;淋病、結(jié)核、絲蟲病可引起輸精管梗阻;精液慢性細(xì)菌感染,或支原體、衣原體感染可使精液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,精液質(zhì)量降低,未成熟精子增加。
 ?。?)理化因素與環(huán)境污染生精上皮為快速分裂細(xì)胞,故易受理化因素?fù)p害。①熱、放射線和有毒物質(zhì)均可使生精上皮脫落,或影響間質(zhì)細(xì)胞和支持細(xì)胞功能,妨礙生精過(guò)程。生精上皮對(duì)放射線敏感。環(huán)磷酰胺、氮芥等化療藥物直接損害生精上皮和間質(zhì)細(xì)胞功能。②某些環(huán)境毒素與天然激素有類似的作用或結(jié)構(gòu),例如多氯聯(lián)苯(PCB)、四氯聯(lián)苯(TCDD)、二氯二苯雙氯乙烷(DDT)、己烯雌酚(DES)等。這些毒素通過(guò)污染空氣、水和食物鏈而影響人類健康,包括男性精子的數(shù)量和質(zhì)量持續(xù)下降。
 ?。?)藥物手術(shù)史鴉片類藥物,抗癌藥物,化療及抗高血壓藥物等可直接或間接影響精子生成。既往盆腔手術(shù)史、膀胱、前列腺手術(shù)史有可能引起射精功能減退;疝修補(bǔ)術(shù)或睪丸固定術(shù)有可能影響精索或睪丸供血。

 ?。?)不明原因的不育男性不育中約31.6%的患者經(jīng)過(guò)目前常用的檢查方法仍不能查出確切病因。


  臨床表現(xiàn)

  不孕癥共同的臨床表現(xiàn)為夫妻規(guī)律性生活1年,未避孕未孕。不同病因?qū)е碌牟辉邪Y可能伴有相應(yīng)病因的臨床癥狀。


  檢查
  女性不孕的檢查
  1.輸卵管性不孕的檢查
 ?。?)輸卵管通液術(shù)有較大的盲目性,難以對(duì)輸卵管形態(tài)功能做出較為正確的判斷,但由于方法簡(jiǎn)單可作為篩選試驗(yàn)。檢查時(shí)間應(yīng)安排在月經(jīng)干凈后3~7天,無(wú)婦科炎癥及性生活的情況下進(jìn)行。
  (2)B超監(jiān)視下輸卵管通液術(shù)(SSG)可在超聲監(jiān)視下觀察到液體(也可選用特殊的超聲診斷造影劑)注入后流經(jīng)輸卵管出現(xiàn)的聲像變化。無(wú)傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)的盲目性,與腹腔鏡檢查符合率達(dá)81.8%;且對(duì)子宮、輸卵管黏膜無(wú)損害,副作用輕。操作方法與輸卵管通液術(shù)相似,在注入液體前后及過(guò)程中采用B超全程監(jiān)視。結(jié)果評(píng)定:通暢:見(jiàn)宮腔內(nèi)形成無(wú)回聲區(qū)并向雙側(cè)輸卵管方向移動(dòng),后穹隆可見(jiàn)液性暗區(qū)。通而不暢:推注液體時(shí)有阻力,反復(fù)稍加壓推注見(jiàn)液體流經(jīng)輸卵管,后穹隆可見(jiàn)液性暗區(qū)。梗阻:推注阻力大,并見(jiàn)宮腔暗區(qū)擴(kuò)大,患者訴腹痛,后穹隆未見(jiàn)液性暗區(qū)。
 ?。?)子宮輸卵管造影術(shù)(HSG)對(duì)子宮腔也有比較全面的了解,能判斷宮腔內(nèi)5mm大小的病變,操作簡(jiǎn)便。造影劑可采用40%碘化油或76%泛影葡胺;有出現(xiàn)碘過(guò)敏可能,術(shù)前需做皮試?;颊哐雠P于X線檢查臺(tái),宮腔內(nèi)注入泛影葡胺造影劑。先拍攝第一張片以了解宮腔及輸卵管,繼續(xù)注入造影劑同時(shí)攝第二張片,觀察有無(wú)造影劑進(jìn)入盆腔及在盆腔內(nèi)彌散情況;若是采用碘油則24小時(shí)后攝第二張片。根據(jù)攝片所示分析輸卵管通暢情況,準(zhǔn)確率達(dá)80%。
  (4)宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)間質(zhì)部常因痙攣、組織碎屑?xì)埩簟⑤p度粘連和瘢痕而在通液試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)梗阻的假象,在宮腔鏡直視下從輸卵管向?qū)m腔開(kāi)口處插管通液或造影能對(duì)間質(zhì)部直接起疏通和灌洗作用,是診斷和治療輸卵管間質(zhì)部梗阻的可靠方法。

  (5)腹腔鏡檢查可直視盆腔內(nèi)臟器,能全面、準(zhǔn)確、及時(shí)判斷各器官病變的性質(zhì)和程度。通過(guò)鏡下通液試驗(yàn)?zāi)軇?dòng)態(tài)觀察輸卵管通暢程度,同時(shí)起著疏通輸卵管腔的作用,是女性不孕檢查的最佳手段之一。


  2.排卵功能障礙性不孕的檢查

  確定無(wú)排卵及其病因?;A(chǔ)體溫(BBT)測(cè)定表可幫助判斷,基礎(chǔ)體溫升高0.5~1.0度提示有無(wú)排卵及黃體期的長(zhǎng)短。這項(xiàng)測(cè)試雖然簡(jiǎn)易、費(fèi)用低,但患者花費(fèi)的精力較大,并且約20%單項(xiàng)體溫的病例經(jīng)其他方法測(cè)試有排卵。判定有無(wú)排卵的第二種方法是尿LH測(cè)定,在月經(jīng)的第10~16天期間測(cè)試(絕大多數(shù)患者在這一窗口期排卵),檢測(cè)LH峰比BBT測(cè)定的準(zhǔn)確性高,但測(cè)定LH花費(fèi)較大,出現(xiàn)LH表示有排卵可能,但也有的患者出現(xiàn)LH峰卻不排卵,可能與未破裂卵泡黃素化綜合征有關(guān)。檢測(cè)排卵的其他方法有:測(cè)定黃體中期孕酮(P大于3ng/ml)水平、月經(jīng)中期成熟卵泡出現(xiàn)(1.6~2.2cm)、排卵期盆腔游離液體、內(nèi)膜活檢(月經(jīng)第1天或周期23天)子宮內(nèi)膜呈分泌期改變。


  3.免疫性不孕的檢查
 ?。?)精子免疫檢測(cè)分AsAb檢測(cè)、精漿免疫抑制物質(zhì)檢測(cè)和精子的細(xì)胞免疫檢測(cè)三部分,臨床上比較常用的仍是AsAb的檢測(cè)。檢測(cè)AsAb的方法有很多,目前的手段只是有限的集中在檢測(cè)免疫球蛋白(IgG、IgA和少數(shù)IgM)上。一是檢測(cè)附著在精子上的AsAb(直接法);二是檢測(cè)血清、精液、女性生殖道分泌物中的AsAb(間接法)。直接法比較可靠,間接法得出的結(jié)果往往有效性偏低而變異性偏高。

 ?。?)精子宮頸黏液試驗(yàn)性交后試驗(yàn)(PCT):在預(yù)測(cè)的排卵期進(jìn)行,試驗(yàn)前3日禁性交,避免陰道用藥或沖洗,若宮頸有炎癥,黏液黏稠并有白細(xì)胞時(shí),不適做此試驗(yàn),需治療后再做。性交后2~8小時(shí)內(nèi),吸取受試者宮頸黏液涂于玻片上檢查。若每高倍視野有20個(gè)活動(dòng)精子即為正常;若精子穿過(guò)黏液能力差或精子不運(yùn)動(dòng)為異常。PCT正常時(shí)說(shuō)明夫妻性生活正常,卵巢雌激素分泌和宮頸黏液反應(yīng)性正常,精子可以穿透宮頸黏液,該對(duì)夫妻有生育能力,可排除女方宮頸因素和男方精子成活率和穿透力等相關(guān)因素導(dǎo)致的不孕。


  4.不明原因性不孕的檢查

  在診斷不明原因的不孕之前,基本不孕評(píng)估應(yīng)證實(shí)有排卵、輸卵管通暢、正常子宮腔和正常的精液分析,在這些都正常的情況下的不孕才歸為不明原因性不孕。


  男性不孕的檢查
  1.體格檢查
 ?。?)全身檢查血壓,身高、體重,營(yíng)養(yǎng)狀況及第二性征,包括體型、骨骼、脂肪分布、體毛分布、有無(wú)男性乳房發(fā)育(提示Klinefelter綜合征),有無(wú)嗅覺(jué)異常(提示Kallman綜合征)等。
  (2)生殖器官檢查檢查睪丸大小、質(zhì)地、壓痛等;附睪有無(wú)壓痛、硬結(jié),輸精管的有無(wú);精索靜脈有無(wú)曲張及其曲張程度;陰莖大小及發(fā)育等。直腸指診應(yīng)注意前列腺的大小和質(zhì)地,正常情況下不能觸及精囊,當(dāng)精囊病變時(shí),可能觸及。
 ?。?)實(shí)驗(yàn)室檢查①精液檢查:包括對(duì)精子和精漿兩方面的評(píng)估。精液常規(guī)是評(píng)價(jià)不育夫婦中男性生育力的最常用和最重要的檢查,正常精液是睪丸和附睪分泌物和精子的混合物,射精時(shí)混合了前列腺、精囊腺及尿道球腺的分泌物,最后形成粘稠的射出物。分析指標(biāo)包括:精液體積,精子密度,活率,活力,形態(tài),有無(wú)白細(xì)胞等。②精液生化檢查:精漿中的α-葡萄糖苷酶、肉毒堿是附睪的特征性產(chǎn)物;果糖是精囊的特征性產(chǎn)物;酸性磷酸酶、檸檬酸、鋅等是前列腺的特征性產(chǎn)物。對(duì)這些項(xiàng)目檢測(cè)有助于判斷男性附屬性腺的功能狀態(tài)。③病原體檢查:在前列腺液或精液中查出病原菌或支原體、衣原體對(duì)治療有指導(dǎo)意義。④精液細(xì)胞學(xué)檢查:根據(jù)各級(jí)生殖細(xì)胞的比例和形態(tài),可以獲得有關(guān)睪丸生精功能的有價(jià)值的信息。如發(fā)現(xiàn)較多的精原細(xì)胞和精母細(xì)胞而未見(jiàn)精子,提示生精過(guò)程障礙。
 ?。?)內(nèi)分泌檢查包括T、FSH、LH、PRL等,通過(guò)測(cè)定對(duì)下丘腦、垂體、睪丸功能做出評(píng)估,并為分析睪丸功能衰竭的原因提供依據(jù)。①高FSH和低T水平提示睪丸源性的性腺功能低下,見(jiàn)于Klinefelter綜合征、嚴(yán)重精索靜脈曲張、放線病、藥物損傷等引起的無(wú)精子癥。②FSH低于正常,說(shuō)明存在中樞性病變,是丘腦病變還是垂體病變,需作垂體檢查、GnRH激發(fā)試驗(yàn)或睪丸活檢來(lái)進(jìn)行鑒別。③PRL明顯升高,F(xiàn)SH、LH正常值低限或低下,并伴有性功能減低、少精、陽(yáng)痿等,為高泌乳素血癥,有垂體腺瘤或微腺瘤可能。④由于睪丸體積與FSH負(fù)相關(guān),T和LH則反映睪丸間質(zhì)細(xì)胞的功能,而與睪丸體積不成正比,因此,性激素測(cè)定也為睪丸活檢提供依據(jù)。盡管FSH和LH呈脈沖式分泌,但FSH血清水平波動(dòng)小,所以從某種程度上講:血清FSH水平可以反映睪丸的生精功能,但FSH測(cè)定不能完全代替睪丸活檢。
  高FSH水平、小而硬睪丸(<6ml)和無(wú)精癥是Klinefelter綜合征的重要診斷指標(biāo);如睪丸體積﹥6ml,則可能為原發(fā)性或特發(fā)性生精障礙;這有兩種可能,一為睪丸生精上皮損傷,一為丘腦下部釋放促性腺激素釋放因子(GnRH)脈沖效率降低。若FSH正常,睪丸體積小,應(yīng)行垂體檢查、GnRH激發(fā)試驗(yàn)或睪丸活檢來(lái)進(jìn)行鑒別。若睪丸體積正常的無(wú)精癥可能有多種原因,檢查射精后尿液標(biāo)本,以除外逆行射精。檢查精漿果糖,若精漿果糖陰性,考慮是否有輸精管及精囊缺如;也見(jiàn)于唯支持細(xì)胞綜合征。若輸精管正常,則可能為獲得性射精管梗阻。若無(wú)精道梗阻,則需進(jìn)一步作睪丸活檢,以明確是否為原發(fā)性睪丸生精障礙。
 ?。?)免疫學(xué)檢查當(dāng)遇到不明原因的精子活力差、自發(fā)性精子凝集現(xiàn)象、慢性生殖系統(tǒng)感染等病例,可檢測(cè)夫婦雙方血清及精液、宮頸黏液中的抗精子抗體。
 ?。?)遺傳學(xué)檢查下列患者應(yīng)考慮做遺傳學(xué)檢測(cè),常規(guī)使用染色體顯帶技術(shù)、FISH技術(shù)、Y染色體微缺失檢查。①有先天性生殖系統(tǒng)異常者;②阻塞性或非阻塞性無(wú)精子癥或嚴(yán)重少精癥者;③夫妻有多年不明原因的不育;④FSH水平升高,伴有小睪丸者;⑤需接受ICSI技術(shù)助孕者。
 ?。?)影像學(xué)檢查懷疑顱內(nèi)垂體病變,可行CT或MRI檢查。多普勒超聲檢查有助于確認(rèn)精索靜脈曲張。輸精管造影術(shù)、精囊造影術(shù):是一個(gè)有創(chuàng)性檢查,不僅會(huì)給患者帶來(lái)痛苦,而且檢查中的不慎操作甚至可引起梗阻加重病情,因而應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。對(duì)無(wú)精子或精子極少的患者,體檢時(shí)如無(wú)異常發(fā)現(xiàn),而睪丸活檢又顯示生精功能存在時(shí)。需進(jìn)一步了解輸精管道的情況,可進(jìn)行此檢查。

  (8)創(chuàng)傷性檢查無(wú)精子癥是男性不育癥中最為嚴(yán)重的一種,病因較復(fù)雜,發(fā)病率為男性不育癥患者的10%左右,可分為梗阻性無(wú)精子癥(OA)和非梗阻性無(wú)精子癥(NOA)。前者是由于精道阻塞所引起,而非睪丸不生精;而后者為睪丸生精功能障礙引起。①陰囊探查術(shù):無(wú)精子癥患者,睪丸體積在15mL以上,輸精管捫診正常,性激素水平正常,為鑒別無(wú)精子癥是OA還是NOA所致,可行陰囊探查術(shù),術(shù)中根據(jù)情況選擇輸精管精囊造影。②診斷性經(jīng)皮附睪穿刺取精(PESA)術(shù)適應(yīng)證:雙側(cè)睪丸至少有一側(cè)體積≥12ml;睪丸質(zhì)地中等以上;血清FSH水平2.5~40IU/L。禁忌證:雙側(cè)睪丸體積均40IU/L;有結(jié)核病史,附睪可及串珠狀改變;急性附睪炎、睪丸炎、精索炎、精囊炎、前列腺炎或陰囊皮膚感染或濕疹;凝血功能異常。可取代損傷相對(duì)較大的睪丸活檢術(shù)對(duì)無(wú)精子癥患者進(jìn)行OA與NOA的鑒別。③睪丸活檢:是一種創(chuàng)傷性診斷方法,但它卻是男性學(xué)研究和疾病診斷中不可缺少的技術(shù)。睪丸活檢是取活體睪丸組織進(jìn)行組織學(xué)檢查,籍以了解睪丸病理變化,精子發(fā)生情況,明確病變部位,進(jìn)行定量組織學(xué)分析,評(píng)估預(yù)后,決定選用ART技術(shù)等。


  診斷
  結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史以及各種實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。
  治療
  1.輸卵管性不孕的治療
根據(jù)病變部位、粘連程度、累及范圍、不孕年限、是否合并其他不孕原因、以及患者意愿選擇合適的治療輸卵管性不孕的方法。
 ?。?)雙側(cè)輸卵管阻塞的治療根據(jù)輸卵管阻塞部位和程度的不同選擇不同的治療方案。①輸卵管傘端粘連阻塞可行盆腔粘連松解術(shù)和輸卵管傘成形術(shù)。如為輕度輸卵管積水可行輸卵管造口術(shù),可能較輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響小,一方面既引流了有害的輸卵管積水,又寄望通過(guò)機(jī)體的改建,恢復(fù)輸卵管的功能,從而保留自然妊娠的可能;但有術(shù)后粘連再次形成積水可能。針對(duì)積水嚴(yán)重、其功能已完全喪失不能保留的輸卵管可行輸卵管切除術(shù)。切除時(shí)應(yīng)盡量保留其系膜,減少對(duì)卵巢血供的可能影響。②輸卵管間質(zhì)部阻塞手術(shù)復(fù)通難度大,復(fù)通率低,建議直接行IVF-ET。③單純的輸卵管結(jié)扎后峽部阻塞可以考慮行結(jié)扎部位切除后的輸卵管峽部端端吻合術(shù)。
 ?。?)輸卵管通而不暢的治療如通而不暢是由傘端部分阻塞和單側(cè)輸卵管峽部阻塞引起,可分別按雙側(cè)輸卵管阻塞的方法進(jìn)行治療;輸卵管間質(zhì)部和峽部部分阻塞的患者,腹腔鏡可能沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),可以行宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)治療。
 ?。?)輸卵管慢性炎癥的治療僅適用于輸卵管粘連、阻塞程度較輕,病變時(shí)間短者等,否則治療效果不佳??尚锌诜钛鲋兴?,中藥保留灌腸和穴位注射,配合超短波物理治療等方法促進(jìn)局部血液循環(huán),有利于炎癥消除。
 ?。?)體外受精-胚胎移植技術(shù)(IVF-ET)經(jīng)過(guò)輸卵管和盆腔整形手術(shù)后6個(gè)月至一年仍不能獲得自然妊娠的患者,獲得自然妊娠的機(jī)會(huì)已很低,一般不主張?jiān)僮龀尚问中g(shù),而建議直接采用試管嬰兒(IVF-ET)。輸卵管因素不孕的患者傾向于采用IVF,尤其是年齡大、不孕年限長(zhǎng),合并其他不孕因素,或上述手術(shù)與非手術(shù)治療效果不好時(shí),應(yīng)盡快采用IVF,以免錯(cuò)過(guò)女性最佳生育期,導(dǎo)致妊娠率下降。
  2.排卵障礙性不孕的治療
  誘導(dǎo)排卵俗稱促排卵,是治療無(wú)排卵性不孕的主要手段,指對(duì)有排卵障礙的患者采用藥物或手術(shù)方法誘發(fā)卵巢的排卵功能。一般以誘導(dǎo)單卵泡或少數(shù)卵泡發(fā)育為目的。主要應(yīng)用于排卵障礙性不孕的治療和/或結(jié)合宮腔內(nèi)人工受精技術(shù)應(yīng)用。
  3.免疫性不孕的治療
  可從減少AsAb產(chǎn)生、抑制AsAb產(chǎn)生、去除結(jié)合精子的AsAb、克服AsAb干擾幾方面著手。
 ?。?)AsAb產(chǎn)生——隔絕療法采用為期6個(gè)月以上的安全套避孕,使體內(nèi)原有的抗體效價(jià)降低或消失,又避免了精液抗原進(jìn)入女性生殖道產(chǎn)生新的抗體,療效不確定。目前一般與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用,或僅在非排卵期使用避孕套。
 ?。?)抑制AsAb產(chǎn)生——藥物治療分下列幾種,①針對(duì)免疫性不育的病因,如生殖系感染、前列腺炎、精囊炎、附睪炎等,采用合適的抗菌藥物。②免疫抑制療法,主要應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物,如潑尼松、甲基潑尼松龍、倍他米松、地塞米松等,一般療程約六個(gè)月。
  (3)克服AsAb干擾——輔助生殖技術(shù)(ART)保守治療無(wú)效可行宮腔內(nèi)人工授精助孕治療,以避開(kāi)宮頸黏液屏障。對(duì)于不明原因不孕、且高度懷疑免疫問(wèn)題,而前述治療方法又無(wú)效者建議盡快采用合適的ART技術(shù)(IVF)。
  4.不明原因性不孕的治療
 ?。?)期待治療對(duì)不明原因不孕自然過(guò)程的遠(yuǎn)期預(yù)后目前尚沒(méi)有研究資料?,F(xiàn)有的研究多為短期觀察。長(zhǎng)期觀察的結(jié)果可能證明預(yù)后是很好的。當(dāng)不明原因不孕的夫婦來(lái)咨詢時(shí),重要的是告知他們不經(jīng)治療也可能有較好的妊娠幾率,對(duì)這種不經(jīng)治療妊娠率基線的評(píng)估,臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不明原因不孕的夫婦被分至對(duì)照組(不治療)每月有3%~4%的妊娠率。當(dāng)不孕夫婦咨詢時(shí)一般希望能直接治療,診斷為不明原因的不孕的并不是不育的判決,應(yīng)該打消她們的疑慮。不明原因的不孕自然妊娠的可能性很大程度上依賴于女方的年齡、不孕持續(xù)時(shí)間和既往妊娠史。多年來(lái)許多不同人群證實(shí)不孕與年齡呈負(fù)相關(guān),自然妊娠隨著年齡增加而下降,并且當(dāng)婦女近39~40歲時(shí)加速下降。因此,對(duì)不明原因的不孕的治療,年輕的婦女比年齡大的婦女有較高的累積妊娠率,妊娠的可能性也隨著不孕持續(xù)時(shí)間而下降,這可能是由于年齡增加和已經(jīng)到了生育力低下的階段。既往妊娠史也是很重要的,繼發(fā)性不孕的夫婦比原發(fā)性不孕的夫婦有較高的自然妊娠的機(jī)率。
 ?。?)藥物治療對(duì)年齡較輕而不孕年限較短的夫婦,應(yīng)給予他們充分的時(shí)間等待,一般至少2年。在此期間,應(yīng)予注意與妊娠有關(guān)的其他健康問(wèn)題,例如戒煙、減輕超重的體重,改善原有的不良習(xí)慣等。將不明原因不孕的治療步驟歸納為“三步曲”:誘導(dǎo)排卵、宮腔內(nèi)人工授精、體外受精-胚胎移植。
  在不明原因的不孕治療方面,促排卵聯(lián)合或不聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精(IUI)開(kāi)始于80年代中期,目前還在繼續(xù)應(yīng)用且有顯著的增加趨勢(shì),氯米芬(CC)和促性激素應(yīng)用在促排卵的治療中。
  關(guān)于卵巢刺激,促排卵得以使受精的卵子數(shù)目以增加妊娠的可能性。在IUI的促排卵中需要多少枚優(yōu)勢(shì)卵泡最為合適尚無(wú)定論,一般認(rèn)為1~2枚卵泡是最佳數(shù)目。同樣地,通過(guò)人工授精增加運(yùn)動(dòng)精子的密度可能進(jìn)一步增加每月的妊娠概率,某種程度上,促排卵和/或IUI導(dǎo)致每月妊娠率的增加,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療會(huì)有累積效應(yīng)。
  體外受精和胚胎移植(IVF-ET),如果持續(xù)3個(gè)周期以上的促排卵加IUI治療仍未成功,意味著該治療的效果已經(jīng)不很樂(lè)觀。IVF也提供了一個(gè)對(duì)不明原因不孕病因的診斷,看是否不孕的問(wèn)題發(fā)生在受精環(huán)節(jié),在不明原因不孕癥夫婦采用IVF常規(guī)受精時(shí),可有11%~22%受精失敗的風(fēng)險(xiǎn)。這類患者在以后的周期改用單精子卵泡漿內(nèi)注射(ICSI)的受精方法可以獲得較高的妊娠率。
  5.男性不孕的治療
  應(yīng)根據(jù)不同的致病因素采用不同的治療方法。對(duì)于病因明確的,應(yīng)積極采用相應(yīng)的措施治療,以提高其精液質(zhì)量。對(duì)于不明原因造成的精子質(zhì)量低下,可以嘗試采用中藥聯(lián)合調(diào)整精神狀態(tài)、生活習(xí)慣來(lái)改善精液質(zhì)量,若效果不明顯,或合并其他不孕原因、女方年齡大、不孕年限長(zhǎng)等,應(yīng)及時(shí)采用輔助生殖技術(shù)。
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